La clinique du sourire - Drs BEGOUIN et CROCHET
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RDV Dr BEGOUIN
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RDV Dr BEGOUIN
Questionnaire Covid
Nom
Prénom
Âge
Téléphone
Email
Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?
Oui
Non
Message
Présentez-vous un diabète non équilibré ?
Oui
Non
Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?
Oui
Non
Si oui, précisez
Avez-vous un autre problème de santé ?
Oui
Non
Message
Votre taille en cm
Votre poids en kg
Etes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?
Oui
Non
Non applicable
À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants
Aucun
Perte de goût brutale
Perte d’odorat brutale
Maux de gorge
Diarrhées
Difficulté respiratoire
Toux sèche
Courbatures
Céphalées
Nausées, vomissements
Fièvre ( > 38°C)
Une personne présentant les signes ci-dessus ?
Oui
Non
Une personne diagnostiquée COVID-19 ?
Oui
Non
Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ?
Oui
Non
Nombre de jour depuis la fin de la fièvre
Nombre de jour depuis la fin de la difficulté respiratoire
Nombre de jour depuis le début des symptômes
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