Questionnaire Covid

Nom

Prénom

Âge

Téléphone

Email

Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?

Oui

Non

Message

Présentez-vous un diabète non équilibré ?

Oui

Non

Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?

Oui

Non

Si oui, précisez

Avez-vous un autre problème de santé ?

Oui

Non

Message

Votre taille en cm

Votre poids en kg

Etes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?

Oui

Non

Non applicable

Une personne présentant les signes ci-dessus ?

Oui

Non

Une personne diagnostiquée COVID-19 ?

Oui

Non

Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ?

Oui

Non

Nombre de jour depuis la fin de la fièvre

Nombre de jour depuis la fin de la difficulté respiratoire

Nombre de jour depuis le début des symptômes